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兒童癌癥究竟難治在哪里?

發布日期:2022-05-07 19:32   來源:未知   閱讀:

  最新的一期《科學》是“兒科癌癥”為主題的特刊,內有多篇報道與綜述。其中,來自圣裘德兒童研究醫院(St. Jude Children’s Research Hospital)的Catherine Lam博士等科學家匯總了目前兒科癌癥的治療現狀,尤其關注如何幫助發展中國家的癌癥患兒提高生存率。學術經緯整理了這篇綜述的要點,與各位讀者分享。

  據研究者估計,全世界0~19歲兒童與少年的癌癥新增病例預計每年達到42.9萬人,約每分鐘新增1例。也就是說,如果你花3分鐘讀完這篇文章,閱讀過后,世界上的兒科癌癥患者大約又多了3人。

  令人振奮的消息是,科學進展逐漸闡明兒科癌癥的發生機制,靶向兒科癌癥發生機制不斷有新藥組合開發出來,根據分子標志物評估預后的檢測方法讓醫生可以對罹患癌癥的兒童做出分層及個體化治療。正因為有這些進步,目前在發達國家兒科癌癥五年生存率(接近治愈)超過80%。

  然而不幸的是,在發展中國家,癌癥患兒的治療結局讓人心疼。目前,發展中國家的癌癥兒童將近占到全世界的90%,但只有不到30%能達到5年生存率。以急性淋巴細胞白血病和腦腫瘤為例,發達國家患兒的5年生存率比發展中國家分別高45%和51%。

  2018年,WHO設定了一個目標:到2030年時,全世界所有癌癥兒童的存活率達到60%。這一目標如何才能實現?

  《科學》的這篇綜述歸納了發展中國家兒童癌癥治療失敗的諸多因素,包括漏診、誤診、難以負擔治療或放棄治療、治療相關的死亡、過多的復發,此外還有未及時發現和確診、藥物短缺、為提高耐受性而降低強度的治療方案,等等。然而,正如作者所指出的,造成治療失敗的因素雖多,但大部分可以采取措施來預防,在這篇綜述中作者也提出了相應的建議。

  癌癥本身有治療難度,一旦延誤治療,患者病情進入更嚴重的階段,治療難度變得更大,同時治療強度也不得不加大。發現得晚,還意味著伴隨其他難治的疾病和過度復發,從而增加治療成本,使患者更容易放棄治療。

  要縮短確診時間,需要公眾和醫療從業人員提高認識,并配備專用于診斷的轉診指南。作者舉例在洪都拉斯,當把幼兒最常見的眼部腫瘤——視網膜母細胞瘤的相關宣傳材料放到全國免疫接種平臺進行普及后,這種癌癥的晚期患兒比例顯著下降。

  準確可靠的診斷需要專業人員、設備和技術的支持。在發達國家設有常規的病理學部門,有影像學和實驗室設備,免疫組化和免疫表型等專門的技術,當然還包括受過相應培訓的人員。然而在發展中國家卻多有欠缺。研究者提出,借助當地、跨地區或國家專家小組之間的遠程醫療,以及繼續教育,可以促進資源缺乏的地區做出更及時準確的癌癥診斷。

  研究人員發現,治療相關的毒副作用在發展中國家是癌癥患兒治療失敗的一大原因。對于高風險患者,在治療的頭一個月內,毒副作用死亡的發生率可高達24%~30%。作者建議,在治療之初為患者改善支持性護理,包括讓患兒獲得營養支持、采取抗菌治療和積極補水措施等。例如,在化療開始前先治療腸道寄生蟲,防止患兒在免疫系統被腫瘤和化療削弱后死于致命感染。

  《科學》上的這篇綜述特別提到,發展中國家可以通過“方案調整的治療策略”(adapted treatment regimens)提高患者的總體存活率,例如減少化療劑量的使用減輕毒性。不過作者也提醒,由于調整的治療方案可能由于降低治療強度而增加復發風險,需要對毒性死亡和復發的數據進行持續監控。

  在發展中國家,癌癥兒童面臨更高的復發風險,其中涉及很多與治療方案無關的因素,例如藥物短缺或負擔不起藥物、沒有條件堅持治療、缺乏完成治療的基礎設施或家庭支持等。

  因此,作者指出,醫療系統規劃治療策略時需要把應對上述問題的方案考慮在內,比如標準治療中難以獲得的藥或非常昂貴的藥是否有可以替代的藥物。如何利用資源使患者獲得滿足基本醫療需求的藥物,同時確保高質量藥物的供應,對于達成WHO全球目標至關重要。

  還有一個導致治療失敗的原因在發展中國家常見而在發達國家很少見,就是放棄治療(這里作者給出的定義是在治療期間有4周或更長時間未如約治療)。放棄的因素包括貧困、當地治療費用、父母教育程度較低等,也與癌癥類型、與醫療機構的距離等有關,某些情況下還與患兒性別有關。例如有一項研究顯示,12個月累積放棄發生率為女孩22%、男孩7%。

  為了幫助患者減少治療放棄,有些發展中國家已經開始部署策略。例如,對于某些癌癥類型,政府會承擔全部化療費用,或是為患者提供免費的食宿交通,實施以社區為基礎的失約跟蹤干預方案,實施全社會的支持和教育計劃等。

  在發達國家,很多癌癥兒童參與了新療法的多中心臨床試驗研究,研究者認為這是提高生存率的一個關鍵因素。

  不過,要進一步提高生存率還需要克服一些障礙。比如,兒科癌癥相對罕見,兒科癌癥的組織學亞型與成年人區別很大,發達國家很多兒童癌癥的高治愈率意味著針對復發或難治性癌癥的新藥在早期研發階段只能招募到很少的患者。

  解決這些問題,需要確保癌癥兒童的藥物是在作用機制的基礎上而非僅僅根據成人適應癥開發的,促進研究人員、制藥公司和政府監管機構等開展國際合作,通過臨床試驗為發展中國家的癌癥兒童提供新的治療方法。作者強調,發展中國家和發達國家之間的合作研究將同時幫助科學進步和患者預后。

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